凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法

（修 订）

为统筹推进全州医疗保障体系建设，进一步规范和提升全州城镇职工基本医疗保险管理服务水平。根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）、《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于转发<国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见>的通知》（川医保发〔2021〕3号）《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）及相关规定，结合凉山实际，制定本管理办法。

第一章  总  则

第一条 坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立以城镇职工基本医疗保险为主，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等为辅，与凉山州经济社会发展水平相适应的多层次保障体系。

第二条 第二条 职工基本医疗保险和生育保险实行统收统支的州级统筹，属地管理。逐步推进职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助全州统收统支。

第三条 第三条 坚持政府主导，部门相互配合，实行目标管理。

各级医疗保障部门是本行政区域城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，州医疗保障经办机构负责经办州本级城镇职工基本医疗保险业务，指导全州城镇职工基本医疗保险经办工作。县（市）医疗保障经办机构负责本辖区城镇职工基本医疗保险经办工作。建立基金征缴纳入县（市）人民政府重点工作目标考核机制。

建立部门协作机制，负责处理全州城镇职工基本医疗保险管理和监督工作的重大事项：

财政部门负责城镇职工基本医疗保险基金运行的监督管理；

审计部门负责城镇职工基本医疗保险基金审计监督；

卫健部门负责医疗机构医疗服务行为监督管理，规范医疗机构财务管理；

市场监督管理部门负责药品零售企业经营行为及使用单位药品质量监督管理；

税务部门负责行政事业单位城镇职工基本医疗保险费、大额医疗费用补助和公务员医疗补助费的征收；

人社、公安、发改等有关部门按照各自职责协同做好城镇职工基本医疗保险工作。

第二章  参保与医保关系

第四条 凉山州行政区域内的所有用人单位（包括并不限于国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、非公有制企业、各类州外派驻州内单位、州内派驻州外常设机构等）中存在合法劳动关系的人员及上述单位依法办理退休的人员应当参加凉山州城镇职工基本医疗保险；无雇主的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）自愿选择参加凉山州城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。参加城镇职工基本医疗保险的单位在职职工同步参加生育保险。

第五条 下列人员不纳入凉山州城镇职工参保范围：

（一）户口不在凉山州行政区域内且未在州内就业的；

（二）未年满十六周岁的；

（三）已办理退休手续或达到法定退休年龄时未在凉山州有效参加城镇职工基本医疗保险的。

第六条 参保人员应由所在用人单位原则上按属地统一组织和办理医疗保险有关事宜；各级派驻州外常设机构按隶属关系参保；灵活就业人员按户籍所在县（市）参保，原已在州本级参保的可根据本人意愿转入县（市）或保留在州本级。

第七条 参保单位和人员应当连续足额缴费以建立有效医保关系，缴费中断的，医保关系中断。参保人已连续2年（含2年）以上参加城镇职工基本医疗保险且中断时间不超过3个月的，补缴自中断之日起基本医保费后接续享受待遇。新参保人员或中断超过3个月的，缴费后满三个月医保关系生效。退役军人、由部队保障的随军未就业军人配偶就业后，参保并办理医保关系转移接续的，缴费后医保关系立即生效。

第八条 参保人员退休的，由所在单位（灵活就业人员本人）按规定及时办理医保退休手续，办理时应当存在有效医保关系。

第九条 参保人员死亡的，应及时办理医保关系终止手续。

第十条 最低缴费年限。职工医保累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指我州实施职工医保制度后，用人单位和职工按规定在本统筹地区实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。视同缴费年限指参保地实施职工医保制度前符合国家和省规定、由组织人社部门或行业主管部门核定的连续工龄、军队转业干部和退役人员的军龄。参加城镇职工基本医疗保险的最低累计缴费年限为男性30年、女性25年，且在本统筹区内实际缴费年限不低于10年。其中经各级政府或企业行政主管部门批准的国有改制、破产企业中解除劳动关系的人员，最低累计缴费年限为男性20年、女性15年。

第十一条 灵活就业人员参加单建统筹的可根据本人意愿按当年统账结合缴费标准补缴基本医保费，补缴次月起享受统账结合待遇。补缴部分全部进入统筹基金，不划个人账户。

第十二条 参保人员医保关系转移按如下规定办理：

（一）退休前可按规定办理医保转移手续。

（二）在本统筹区内正常参保的人员，可将州外原参加城镇职工基本医疗保险关系转入。转入的缴费年限与本统筹区域内的缴费年限累计计算。

（三）城乡居民参保人员因入职与用人单位建立了劳动关系后，应变更为城镇职工基本医疗保险。

（四）与用人单位解除或终止劳动关系可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民医保。

（五）医保关系转移，在三个月内有效办理的，医保关系接续有效，逾期视为中断。

第十三条 涉军医疗保障事宜按《中华人民共和国军人保险法》《中华人民共和国退役军人保障法》及相关规定执行。

第三章  基金缴纳与管理

第十四条 城镇职工基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳（灵活就业人员全额由个人缴纳）。本办法生效前已办理医保退休的人员自本办法生效时起不再缴费。本办法生效后，新办理的退休人员应当满足最低累计缴费年限要求，不足最低缴费年限又自愿继续参加职工基本医疗保险的，一次性补足其所差年限的基本医疗保险费后享受退休待遇；自愿参加城乡居民基本医疗保险的，适用《凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法》相关规定。生育保险由用人单位为其在职职工缴纳生育保险费，个人不缴费。

第十五条 缴费基数核定。

参保人员原则上以国家法定统计口径规定的工资总额为基本医疗保险和生育保险的缴费基数，工资总额低于灵活就业人员缴费基数的，以灵活就业人员缴费基数核定；灵活就业人员缴费基数以上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资的80%计算。

第十六条 缴费比例核定。

（一）在职职工缴费总比例为9.7%（含生育保险）。其中，用人单位缴纳7.7%（含生育保险），参保人个人缴纳2%；

（二）灵活就业人员统账结合缴费比例为8.5%，单建统筹缴费比例为6.5%。

第十七条 缴费。

（一）职工基本医疗保险费由所在单位按月缴纳，其中职工个人应缴部分由单位代扣代缴并告知参保人；灵活就业人员在每年1月1日至1月31日一次性缴纳当年度基本医保费，中途就业随单位参保职工医保或办理医保退休手续时，可申请退回其就业后或退休后剩余月份以灵活就业人员身份已缴纳的基本医保费。

（二）办理一次性缴纳补足最低缴费年限时，按经办时缴费标准计算。

第十八条 依法依规缴纳的医疗保险费不予退还。

第十九条 城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统收统支管理,执行国家统一的《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》,实行预决算制度,探索财务数据共享机制。

第二十条 城镇职工基本医疗保险基金实行“收支两条线”，单独建账、核算、计息、专款专用。任何部门、单位和个人不得与其他基金相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算，不得截留和挪用。

第二十一条 基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。

第四章  医保待遇与标准

第二十二条 医保关系有效存续期间，可享受医疗保险待遇，医保关系中断、终止时，不享受医疗保险待遇。

第二十三条 医疗保险待遇包含个人账户金和统筹基金支付。

第二十四条 个人账户金。

（一）按统账结合缴纳的，个人账户金根据本人缴费基数按比例划入：在职人员30岁及以下按2.5%划入（含个人缴纳的2%），31岁至50岁按2.7%划入（含个人缴纳的2%），51岁至退休按2.9%划入（含个人缴纳的2%）。退休人员按本人养老金的3.2%划入，养老金低于当年灵活就业人员缴费基数的，以当年灵活就业人员缴费基数核定。按单建统筹缴纳的和一次性补足最低缴费年限的不划个人账户。

（二）个人账户金用于定点医药机构就医购药（含统筹基金不支付部分）、住院治疗的个人负担部分、缴纳医疗保险费以及符合相关规定的支付，其本金和利息归个人所有，可以结转、家庭共济和依法继承，但不得提取现金或挪作它用。

第二十五条 统筹基金支付。

（一）最高支付限额。一个自然年度统筹基金最高支付限额为上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资的6倍，每年具体标准由州医疗保障部门公布。

（二）基金支付范围。

1.因治疗疾病产生的符合《中华人民共和国社会保险法》医保用药目录、凉山州诊疗项目和医疗服务设施项目等和国家、省有关文件纳入支付的，在基本医疗保险最高限制价以下的住院费用；

2.因发生无第三人负责的意外伤害导致的住院费用；

3.生育合并症、并发症，孕期合并症、并发症产生的住院费用，灵活就业人员住院分娩医疗费；

4.参保人员因急诊和抢救在医疗机构门诊治疗的费用；

5.符合治疗“门诊特殊疾病”规定的药品、诊疗和材料（药品、诊疗和材料范围由州医疗保障部门另行规定）；

6.符合单行支付规定的药品费用；

7.医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；

8.其他法规和政策规定的费用。

（三）统筹基金不予支付范围。

1.打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；

2.交通事故、意外伤害等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；

3.医疗事故产生的费用；

4.自伤、自残、自杀（精神病人除外）、酗酒、性传播疾病（艾滋病、母婴传播除外）、非功能性矫形，美容整容等非疾病治疗类的；

5.各种不育（孕）症、性功能障碍，各种科研、教学、临床验证性治疗等；

6.在非定点医药机构就医的（急诊和抢救除外）；

7.在国外或者港澳台地区就医的；

8.按有关规定不予支付的其他情形。

（四）政策范围内费用。

1.甲类药品不自付，乙类药品个人先自付10%。

2.甲类诊疗项目不自付，乙类诊疗项目个人先自付20%。

3.血液个人先自费20%。

4.符合相关规定支付的医用耗材，甲类不自付，乙类按单价分段个人自费，丙类全自费。小于等于50元的个人不自费；大于50元小于等于10000元的先自费20%；大于10000元小于等于50000元的先自费25%；大于50000元小于等于100000元的先自费30%；大于100000元的先自费35%。

5.住院床位费按二级病房三人间标准限额计入。

6.国家、省有关文件纳入支付的费用。

（五）统筹基金医疗待遇。

1.门诊特殊疾病医疗待遇。

（1）门诊特殊疾病病种。

一类病种：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性青光眼、脑出血及脑梗塞后遗症、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、癫痫、帕金森氏病、阿尔茨海默病、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、高心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（中度以上）、矽肺病（非工伤）、类风湿性关节炎、银屑病（顽固型）、强直性脊柱（椎）炎、舞蹈症。

二类病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血、血友病、重症肌无力。

（2）门诊特殊疾病病种待遇。

经鉴定患第一类门诊特殊疾病的，治疗该病种所发生的门诊医疗费用，不设起付线，由统筹基金支付75%。一个自然年度内统筹基金最高支付限额：一类病种1500元。同时患有两种及以上一类“门诊特殊疾病”的，最高支付限额不超过3000元。

经鉴定患第二类门诊特殊疾病的，一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用，不分医疗机构级别支付比例为80%。

2.住院医疗待遇。

（1）起付线标准。

参保人员住院费用的起付标准为：三级医院550元；二级及以下医院400元；乡镇卫生院及社区卫生服务中心200元。退休人员住院起付线按上述标准降低50元。一个自然年度内多次住院的，从第二次住院起每次按医院等级逐次降低50元，但起付标准在职人员不得低于200元，退休人员不得低于100元。经鉴定后的精神病或二类“门诊特殊疾病”患者一个自然年度内在定点医疗机构住院治疗只负担一次起付线，以350元补足。

办理有效异地就医长期备案的，在备案地按医院级别核定起付线，在州内就医时不分医院级别为800元；办理有效临时备案的，不分医院级别州外省内为800元，省外为1000元；未办理备案的为1600元。

（2）支付比例。

起付线标准以上至最高支付限额以下，符合政策范围内的医疗费用支付比例：在职人员三级医院84%，二级及以下医院88%，乡镇卫生院及社区卫生服务中心92%；退休人员或精神病或二类“门诊特殊疾病”患者在当前医院级别支付比例上提高3个百分点。

未办理异地就医备案的不分省内外，同比下调10个百分点。

使用中药饮片、中医诊疗项目提高5个百分点。

3.抢救治疗待遇。

参保人员因急诊和抢救在门诊治疗，病情稳定后转入定点医疗机构住院继续治疗的，门诊费用一并纳入住院费用按规定审核支付；抢救无效死亡的，政策范围内医疗费用由统筹基金按100%支付。 

4.生育医疗费用待遇。

生育医疗费用待遇享受期参照本办法第七条和第二十二条执行。生育医疗费用实行限额支付，超过限额结算标准的按限额结算标准支付，未达到限额结算标准的按实际发生额支付，生育合并症、并发症，孕期合并症、并发症产生的住院医疗费用按基本医疗保险住院相关规定结算。结算标准为：产前检查1000元；三级医疗机构剖宫产8000元、顺产5000元；二级及以下医疗机构剖宫产6500元、顺产3500元；多胞胎每多产一孩增加1000元。参保男职工配偶生育医疗费未经其它保障制度或经费渠道解决的按上述标准50%进行支付。计划生育手术费结算标准为：放置宫内节育器400元；取出宫内节育器200元；输卵管结扎术1500元；输精管结扎术300元；人工流产术500元；药物流产术500元；妊娠不满3个月流产的500元；3个月以上流产或引产术1500元。

5.生育津贴

生育津贴应在我州连续参加生育保险10个月后享受，生育津贴不计入统筹基金最高支付限额。

生育津贴用于保障女职工在生育期间的生育保险待遇不降低。应于生育之日起六个月内由用人单位到参保地医保经办机构申请支付。医保经办机构审核后符合规定的，按照参保人所在单位上年度参加职工基本医疗保险缴费基数总额计算日人均工资后乘以产假天数支付给参保单位（上年度未参保的单位按参加生育保险当月缴费基数核定日人均工资），参保人员生育津贴和产假期间的工资不得重复享受，财政供养人员不发放生育津贴。生育津贴支付期限根据《女职工劳动保护特别规定》和《四川省人口和计划生育条例》等规定的产假或期限确定如下：女职工生育产假为98天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。符合《四川省人口和计划生育条例》的，延长女职工产假60天。

第二十六条 异地就医管理。

在州外就医的，住院和门诊特殊疾病应按照“先备案、再就医”的流程，原则上实行直接结算。异地安置人员、异地长期居住人员、派驻异地工作人员应当事前办理持续有效的长期备案手续；因按照分级诊疗进行转诊应在入院前，在异地突发急症、外伤的应在出院前办理当次有效的临时备案手续。

第五章  经办管理与结算

第二十七条 全面加强经办能力建设、公共服务能力建设、信息化建设，建立数据共享机制，建立全州统一的经办流程。

第二十八条 符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定并申请定点的医药机构纳入定点协议管理，由医疗保障经办机构与之签订《服务协议》，规范医疗服务行为。定点医药机构应当在《服务协议》范围内为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第二十九条 参保人员在定点医院发生的就医费用原则上实行联网直接结算，个人承担的部分，由个人与就医医院结算；医保基金承担的部分，由医院与就医地医疗保障经办机构结算。

在未实行联网结算的定点医院就医和因急诊和抢救在非定点医院就医或其它原因未直接结算的，由个人全额垫付后持相关资料，到参保地医疗保障经办机构申请支付。

第三十条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构按月清算费用。

第三十一条 深入推进支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制。加强医保对医疗和医药的激励和约束作用。

第六章  附  则

第三十二条 用人单位应当按时主动申报，足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。医保稽核部门应加强对参保单位申报的缴费人数和基数进行稽核检查。

第三十三条 健全覆盖组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制管理与监督的内控制度，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。

第三十四条 本办法在实施过程中，可根据社会经济发展水平和城镇职工基本医疗保险基金的实际运行情况，按照国家、省的有关规定进一步完善政策措施，调整医疗保险缴费标准和待遇。

第三十五条 离休人员、老红军、一至六级伤残军人、肺结核门诊等的医疗保障按现行规定执行。

第三十六条 本办法施行后《凉山州人民政府办公室关于印发<凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法>的通知》（凉府办发〔2020〕12号）即行废止。在本办法有效期内，如本办法条款与国家、省有关新规定相抵触的，按新规定执行。

第三十七条 本办法自 2021 年11月30日起施行，有效期5年。